日前，十堰市人民政府辦公室印發(fā)了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。

一、醫(yī)療救助對(duì)象

（一）救助對(duì)象分類

根據(jù)國(guó)家規(guī)定，重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象實(shí)施分類救助。

一類醫(yī)療救助對(duì)象：特困人員、孤兒；

二類醫(yī)療救助對(duì)象：城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口；

三類醫(yī)療救助對(duì)象：城鄉(xiāng)最低生活保障邊緣人口、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難人口）；

四類醫(yī)療救助對(duì)象：因病致貧重病患者、縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

各類醫(yī)療救助對(duì)象根據(jù)相關(guān)規(guī)定實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

因病致貧重病患者是指申請(qǐng)身份認(rèn)定前12個(gè)月累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣夏甓热司芍涫杖氲?00％，且家庭財(cái)產(chǎn)符合當(dāng)?shù)匾?guī)定，難以維持家庭基本生活的基本醫(yī)保參保人員（不含前三類醫(yī)療救助對(duì)象）。因病治療重病患者認(rèn)定程序和財(cái)產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)與認(rèn)定城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員保持一致，救助身份和救助待遇自身份認(rèn)定之日起12個(gè)月有效。

（二）救助對(duì)象認(rèn)定

城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、低保對(duì)象、城鄉(xiāng)低保邊緣家庭、因病致貧重病患者由民政部門認(rèn)定。

農(nóng)村易返貧致貧人口（包含脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴(yán)重困難人口）由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定。

二、強(qiáng)化三重制度有效銜接

（一）困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障權(quán)益。強(qiáng)化市、縣、鄉(xiāng)黨委、政府主體責(zé)任和行業(yè)主管部門工作責(zé)任，推進(jìn)全民參保計(jì)劃落地落實(shí)。健全跨部門、多層次、信息共享和交換機(jī)制。適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對(duì)象參保繳費(fèi)方式，確保及時(shí)參保、應(yīng)保盡保。

（二）參保分類資助標(biāo)準(zhǔn)。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，按規(guī)定給予分類資助。一類醫(yī)療救助對(duì)象，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助；二類醫(yī)療救助對(duì)象，過渡期內(nèi)逐步轉(zhuǎn)為按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)90％給予定額資助；納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，在過渡期內(nèi)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50％給予定額資助。

未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的穩(wěn)定脫貧人口執(zhí)行資助參保漸退政策，2022年、2023年、2024年由同級(jí)財(cái)政分別按不低于當(dāng)?shù)?021年個(gè)人繳費(fèi)資助標(biāo)準(zhǔn)的80％、50％、30％給予定額資助，2025年按標(biāo)準(zhǔn)退出，不再享受資助參保政策。

困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不得重復(fù)資助。

（三）救助費(fèi)用保障范圍。堅(jiān)持保基本，妥善解決救助對(duì)象政策范圍內(nèi)的基本醫(yī)療需求。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門診治療的費(fèi)用。經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用部分，按規(guī)定納入救助保障范圍。醫(yī)療救助基金原則上按照國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)保支付范圍執(zhí)行，除國(guó)家另有明確規(guī)定外，各縣市區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。

（四）醫(yī)療救助待遇水平。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金籌集情況，按照救助對(duì)象家庭困難程度，統(tǒng)籌考慮人民健康需求和醫(yī)療救助基金支撐能力，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例和救助限額。

1、門診慢特病醫(yī)療救助。對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象因慢性病需長(zhǎng)期服藥或因患重特大疾病需長(zhǎng)期門診治療，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保門診慢特病病種范圍的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，給予門診慢特病醫(yī)療救助，報(bào)銷比例為50％。

2、住院醫(yī)療救助。救助對(duì)象規(guī)范就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用（含住院起付線）給予醫(yī)療救助，醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)和救助比例為：

一類醫(yī)療救助對(duì)象，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按100％比例救助；

二類醫(yī)療救助對(duì)象，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70％比例救助；

三類醫(yī)療救助對(duì)象，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元（過渡期內(nèi)納入監(jiān)測(cè)范圍的脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴(yán)重困難人口醫(yī)療救助年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)按1500元執(zhí)行），按65％比例救助；

四類醫(yī)療救助對(duì)象，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為7000元，按50％比例救助。

3、年度醫(yī)療救助限額。門診慢特病醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助共用年度救助限額，年度救助限額5萬元。

4、托底保障措施。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過5000元，且有返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的人員，經(jīng)規(guī)范的申請(qǐng)、審核程序，按照50％的比例給予傾斜救助，年度傾斜救助限額為10萬元。

返貧致貧人口和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口過渡期內(nèi)托底保障措施，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策執(zhí)行，即：經(jīng)過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障后，救助對(duì)象年度累計(jì)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用超過5000元以上部分，按95％的比例給予傾斜救助，不設(shè)限額。　

三、建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制

（一）建立因病返貧和因病致貧雙預(yù)警機(jī)制。實(shí)施醫(yī)療保障對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用信息動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。醫(yī)保部門將個(gè)人當(dāng)年累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入50％　的城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、穩(wěn)定脫貧人口納入因病返貧預(yù)警范圍；將個(gè)人當(dāng)年累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入100％的城鄉(xiāng)居民普通參保人員納入因病致貧預(yù)警范圍，每月定期推送給鄉(xiāng)村振興和民政部門。經(jīng)鄉(xiāng)村振興或民政部門核定為醫(yī)療救助對(duì)象的，醫(yī)保部門要分類及時(shí)落實(shí)醫(yī)療救助保障措施，其他部門按規(guī)定給予救助。

（二）建立依申請(qǐng)救助工作機(jī)制。建立健全依申請(qǐng)醫(yī)療救助幫扶機(jī)制，規(guī)范申請(qǐng)程序，暢通申請(qǐng)渠道，增強(qiáng)救助時(shí)效性。已認(rèn)定為醫(yī)療救助對(duì)象的，一類、二類醫(yī)療救助對(duì)象直接獲得醫(yī)療救助，三類、四類醫(yī)療救助對(duì)象依本人申請(qǐng)獲得醫(yī)療救助。因疾病導(dǎo)致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，經(jīng)相關(guān)部門確定為醫(yī)療救助對(duì)象后，依本人申請(qǐng)其身份確定前12個(gè)月內(nèi)發(fā)生的住院、門診特殊慢性病和參照門診特殊慢性病管理的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由縣級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定給予一次性醫(yī)療救助，救助標(biāo)準(zhǔn)為政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在1萬元以上的部分按65％的比例救助，救助限額為5萬元。

四、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

醫(yī)療救助對(duì)象住院費(fèi)用在省域內(nèi)實(shí)行三重保障制度綜合保障“一站式”直接結(jié)算。對(duì)未通過“一站式”直接結(jié)算的醫(yī)療救助對(duì)象，要實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，確保各類符合醫(yī)療救助條件的困難群眾能及時(shí)享受待遇。加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。

經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一類、二類醫(yī)療救助對(duì)象和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易致貧返貧人口，在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，持社?？ā⒂行矸葑C件辦理入院手續(xù)，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，入院時(shí)只需繳納基本醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，無需繳納住院押金。

做好救助對(duì)象異地就醫(yī)安置和異地轉(zhuǎn)診登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象在省域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。