十政辦發(fā)〔2022〕61號
市人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)《十堰市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則(試行)》的通知
各縣市區(qū)人民政府,市政府各部門、各直屬事業(yè)單位:
《十堰市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則(試行)》已經(jīng)市人民政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2022年12月31日
十堰市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則
(試行)
第一章??總則
第一條?為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度,更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題,切實減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),根據(jù)《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦〔2022〕25號),結(jié)合我市實際,制定本實施細(xì)則。
第二條?堅持保障基本,實行統(tǒng)籌共濟,切實維護參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡,保持政策連續(xù)性,確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動,完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換,調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后,增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障,提高參保人員門診待遇。堅持因地制宜,在整體設(shè)計基礎(chǔ)上,從我市實際出發(fā),積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。
第三條?本實施細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員(以下簡稱參保人員)。
第二章??門診共濟保障
第四條?建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需資金從職工醫(yī)?;鹬兄С?,用人單位及職工醫(yī)保參保人員不再另行繳費。
第五條?參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員,在全市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍內(nèi)的普通門診(含急診)醫(yī)療費用,一個自然年度內(nèi)(1月1日至12月31日)累計超過普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分,由醫(yī)?;鸢幢壤Ц?。
1.起付標(biāo)準(zhǔn)。在職職工、退休人員為500元。
2.支付比例。在職職工在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室)由統(tǒng)籌基金分別按照50%、65%、80%的比例支付,退休人員分別按照60%、75%、90%的比例支付。
3.最高支付限額。在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為3000元。
普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額與住院、門診特殊慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。?、“雙通道”藥品(定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道)的最高支付限額分別控制、合并計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。
一個年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌最高支付限額僅限于當(dāng)年使用,不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年,不能轉(zhuǎn)讓他人使用。
門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等待遇政策根據(jù)我市社會經(jīng)濟發(fā)展水平和基金運行情況適時調(diào)整。需要進行調(diào)整時,由市醫(yī)保部門會同市財政部門研究提出調(diào)整方案,報市政府批準(zhǔn)后公布實施。
第六條?生育門診醫(yī)療費仍按我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。
第七條?完善門診慢特病制度。將惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植(含組織、細(xì)胞移植)術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結(jié)核等治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重且其有效治療可在門診進行的病種納入門診慢特病管理范圍。
第八條?參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診就醫(yī)費用,門診統(tǒng)籌支付政策按我市在職和退休人員執(zhí)行。
第九條?參保人員住院治療期間,不得享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
第三章??個人賬戶管理
第十條?改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法:
(一)用人單位在職職工個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)按本人參保繳費基數(shù)的2%確定,單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
(二)靈活就業(yè)參保人員按照統(tǒng)賬結(jié)合方式繳納基本醫(yī)療保險費,個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%,其余基本醫(yī)療保險繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金;按單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的,繳費費率同步調(diào)整為8%,不配置個人賬戶。
(三)退休人員個人賬戶按定額劃入,劃入標(biāo)準(zhǔn)按我市2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。
(四)因流動就業(yè)、就業(yè)狀態(tài)變化等在不同時間段分別以統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員,辦理退休一次性清算后,按本條第三款規(guī)定執(zhí)行。
(五)達到法定退休年齡,但未進行退休一次性清算,仍繼續(xù)繳費的參保職工,按統(tǒng)賬結(jié)合繳費的,其個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)為其參保繳費基數(shù)的2%,按單建統(tǒng)籌繳費的不配置個人賬戶。
第十一條?個人賬戶按月計入,計入金額起止時間原則上和基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。
第十二條?規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用:
(一)主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。
(二)在實現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下,實現(xiàn)個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。
(三)探索個人賬戶用于本人參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費,以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費。
第十三條?個人賬戶不予支付的范圍。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十四條?對出國、出境定居的職工醫(yī)保參保人員,個人賬戶余額經(jīng)本人申請可支付給本人;參保職工死亡的,其個人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。
第四章??管理服務(wù)
第十五條?選取符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)作為普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu),納入普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理,細(xì)化協(xié)議內(nèi)容,將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實到協(xié)議中,通過協(xié)議強化門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
第十六條?參保人員應(yīng)憑本人醫(yī)保電子憑證、社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥,無需辦理簽約手續(xù),發(fā)生的門診醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
參保人員享受普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、“雙通道”藥品、住院等待遇,按我市醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行,待遇限額不相互擠占。門診慢特病費用不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。
積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù),通過互聯(lián)網(wǎng)、國家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號、“鄂匯辦”等渠道為參保人員提供線上便捷服務(wù)。
第十七條?逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診所需用藥無法滿足時,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)支持參保人員持處方在符合條件的定點零售藥店配藥。參保人員外配購藥的支付比例按其出具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。
探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍,執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。
第十八條?異地就醫(yī)門診費用實現(xiàn)直接結(jié)算后,參保人異地就醫(yī),在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),發(fā)生的門診費用應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算。因特殊情況未能實現(xiàn)直接結(jié)算的,應(yīng)先由個人全額支付,于次年第一季度內(nèi)將身份證復(fù)印件、門診病歷、費用收據(jù)、門診處方送達參保轄區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算,逾期不再予以辦理。
第十九條?加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度,加強基金稽核和內(nèi)控制度建設(shè)。認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制,加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強化對門診醫(yī)療行為、售藥行為、就醫(yī)購藥行為的監(jiān)管,引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
第二十條?建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),加強對門診醫(yī)療服務(wù)和個人賬戶使用的監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策,不得騙取醫(yī)療保障基金,不得從個人賬戶套取現(xiàn)金。做好做實定點零售藥店售藥行為管理,建立健全完善的進銷存管理體制機制,嚴(yán)格查處串換藥品、銷售生活日用品及其他違規(guī)行為。
第二十一條?完善管理服務(wù)措施,引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等,引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施,規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第五章??組織實施
第二十二條?醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制相關(guān)工作;衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核,促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為,做好處方流轉(zhuǎn)及處方評價工作,推進長處方規(guī)范管理工作,為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù);財政部門要做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)保基金的監(jiān)管使用工作,配合醫(yī)保部門及時結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)費用;人力資源社會保障部門要及時提供我市退休人員基本養(yǎng)老保險金平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù);藥品監(jiān)督管理部門和市場監(jiān)督管理部門要依職責(zé)加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管、嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為;稅務(wù)部門要做好職工醫(yī)保費的征收工作。
第二十三條?創(chuàng)新宣傳方式,豐富宣傳手段,廣泛開展宣傳,準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用,大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機制,積極主動回應(yīng)社會關(guān)切,營造良好輿論氛圍。
第二十四條?本實施細(xì)則由十堰市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十五條?本實施細(xì)則自2022年12月31日起施行,試行期一年。