改革背景

2021年4月，國務院辦公廳出臺《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），《指導意見》指出，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)療個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保群眾醫(yī)療費用負擔。

職工醫(yī)保門診共濟政策主要內容

1．“兩增加”：增加普通門診費用統(tǒng)籌保障；增加高血壓、糖尿?。ê喎Q“兩病”）患者門診用藥保障。

2．“一減少”：減少個人賬戶每月劃入金額。

3．“大共濟”：單位繳費社會共濟，即門診保障大共濟。單位繳費部分，不再劃入本人個人賬戶，納入統(tǒng)籌基金的“大池子”，供全體參保職工共同使用。進一步凸顯醫(yī)療保險共建共享、互助共濟功能。

4．“小共濟”：個人賬戶家庭共濟，即個人賬戶小共濟。參保職工個人賬戶可以支付本人及其配偶、父母、子女符合個人賬戶支付范圍內的費用。特別提醒，供養(yǎng)親屬用了職工個人賬戶，也算統(tǒng)籌報銷管理。

普通門診費用統(tǒng)籌保障支付范圍有哪些？

普通門診費用統(tǒng)籌保障支付范圍和標準嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保障支付范圍和標準，即符合國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施和診療項目、醫(yī)用材料目錄范圍和支付標準范圍的醫(yī)療費用。

普通門診費用統(tǒng)籌保障機構范圍是什么？

按照”先行試點、適時擴面、全面實施”的原則，逐步擴大定點醫(yī)藥機構范圍。門診統(tǒng)籌保障的定點醫(yī)療機構及定點零售藥店名單將于后續(xù)陸續(xù)發(fā)布。應注意，試點期間并不是所有的定點醫(yī)藥機構都納入了普通門診統(tǒng)籌保障管理。參保人員在門診統(tǒng)籌保障的定點醫(yī)療機構門診看病時，憑醫(yī)保電子憑證，或持社會保障卡就醫(yī)，直接醫(yī)保結算報銷門診費用。

門診慢特病的保障會有什么變化？

此次改革明確要逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入門診慢特病保障范圍。將符合基本醫(yī)保政策規(guī)定的治療性藥品、診療項目納入門診慢特病支付范圍，繼續(xù)執(zhí)行一類門診慢特病起付線、支付比例等待遇保障政策，對惡性腫瘤門診治療、腎功能衰竭透析治療等二類門診特殊疾病，可按照住院待遇進行管理。門診慢特病待遇保障水平可根據醫(yī)?；鸪惺苣芰嵤﹦討B(tài)調整，不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。

建立個人賬戶門診共濟保障機制后

參保人員發(fā)生的合規(guī)費用如何進行報銷？

參保人在具備直接結算條件的定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥的，持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結算，按規(guī)定應由個人負擔的醫(yī)療費用由參保人員支付，應由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用由醫(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)藥機構定期結算；非定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用（急診、搶救除外）醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>